Jumat, 11 November 2011

askep stroke


STROKE

      I.     KONSEP DASAR MEDIS
A.    Defenisi
Menurut WHO stoke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (hendro susilo, 2000).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer dan Bare, 2002).

B.      Anatomi fisiologi
1.      Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
2.      Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini jmemperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. (Satyanegara, 1998)

C.      Etiologi
1.    Thrombosis serebri
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penuruna aktivitas simpatis dan penurunan tekana darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis sering sering kali memburuk dalam 48 jam setelah terjadinya thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a.    Aterosklerosis
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis aterosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme  berikut : lumen arteri menyempit  dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis, merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) dan dinding arteri menjadi lemah dan terjadi perdarahan.
b.    Hiperkoagulasi
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.
c.    Arteritis (radang pada arteri)
2.      Emboli
Emboli serebri merupakan panyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang yang terlepas dan menyumbat system arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat m enimbulkan emboli: katup-katup jantung yang rusak akibat penyakit jantung reumatik, infark miokardium, fibrilasi, dan keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah membentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali mengeluarkan embolus-embolus kecil. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endokardium.
3.      Hemoragik
Perdarahan intracranial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan oatak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak, penyebab perdaran otak yang paling umum terjadi:
a.      Aneurisma berry, biasanya defek congenital.
b.      Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis.
c.      Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.
d.      Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri langsung masuk vena.
e.      Ruptur arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4.      Hipoksia umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :
a.      Hipertensi yang parah,
b.      Henti jantung paru,
c.       Curah jantung turun akibat aritmia.
5.      Hipoksia lokal
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :
a.      Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subrakhnoid,
b.      Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine.

D.     Faktor-faktor resiko stroke:
1.    Hipertensi merupakan factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci untuk mencegah stroke.
2.    Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung :
a.    Penyakit arteri koronaria.
b.    Gagal jantung kongesti.
c.    Hipertrofi ventrikel kiri.
d.    Abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium).
e.    Penyakit jantung kongestif.
3.    Kolesterol tinggi.
4.    Obesitas.
5.    Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebri.
6.    Diabetes – dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi.
7.    Kontrasepsi oral (khususnya disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi).
8.    Komsumsi alcohol.
9.    Merokok.
10.  Penyalahgunaan obat (khususnya kokain).

E.      Klasifikasi
1.   stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi :
a. Stroke hemoragik
Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi 2 yaitu :
a)   Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai didaerah putamen, thalamus, pons, dan serebellum.
b)   Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subaraknoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subaraknoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energy yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20mg% karena akan menimbulkan koma.
b. Stroke nonhemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2.   Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA. Gangguan neurologis local yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stoke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

F.       Patofisiologi
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu diotak. Luasnya infark bergantung pada faktor- faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan factor penting untuk otak, thrombus dapat berasal dari plak aterosklerosis, atau darah beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah thrombus mengakibatkan:
1.    Iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan,
2.    Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan difungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan perdarahan serebri, jika aneurisma pecah atau rupture.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingakan dari keseluruhan penyakit serebrovaskuler, karena perdarahan yang terjadi destruksi massa otak. Peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak.hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ektensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan Otak di nukleus kaudatus, thalamus, dan pons.
Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasokatif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron didaerah yang terkena darah dan disekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar.
G.     Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke meliputi:
1.    Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2.    Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertaibercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
3.    CT scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4.    Magnetic imaging Resonance (MRI)
Dengan menggunakan gelombang magnetik utuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.    USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis).
6.    EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dapak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrikdalam jaringan otak.
7.    Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan berangsur-angsur turun kembali.

H.     Penatalaksanaan medis
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan factor-faktor kritis sebagai berikut:
1.    Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a.    Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan pengisapan lender, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeastomi, membantu pernapasan.
b.    Mengontrol tekanan darahberdasarkan kondisi klien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2.    Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3.    Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4.    Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. Posisi klien harus di ubah tiap 2 jam dan di lakukan latihan-latihan gerak pasif.
    
I.        Pengobatan konservatif
1.    Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusiabelum dapat dibuktikan.
2.    Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetasolamid, papaverin intraarterial.
3.    Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. Antiagregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4.    Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler

J.        Pengobatan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan:
1.    Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis dileher.
2.    Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan klien TIA.
3.    Evaluasi bekuan darah di lakukan pada stroke akut.
4.    Ligasi arteri karotis komunis dileher khususnya pada aneurisma.

K.      Komplikasi
1.    Dalam hal imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan tromboflebitis.
2.    Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislikasi sendi, deformitas, dan terjatuh.
3.    Dalam hal kerusakan otak : epilepsy dan sakit kepala.
4.    Hidrosefalus.






    II.     KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A.    Pengkajian
Pengkajian keperawatan stroke meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
1.    Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, dan diagnosis medis.
2.      Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta bantuan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3.      Riwayat penyakit saat ini
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dalam hal perubahan didalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
4.      Riwayat penyakit dahulu
Ada riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih lanjut dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus atau riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6.      Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah ( gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri yang didapatkan, klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola penaggulangan stres, klien biasa mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berfikir  dan kesulitan berkomunikasi. Pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

B.    Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6)dengan fokus pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
1.    Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara kadang mengalami gangguan, yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara, dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.
a.    B1 (breathing)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi didapatkan bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kiri dan kanan. Auskultasi tidak didapatka bunyi napas tambahan.
b.    B2 (blood)
Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang terjadi pada klien stroke. TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD > 2oo mmHg.
c.    B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 merupakan pemerikasaan terfokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

2.    Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk mendeteksi disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran.

3.    Fungsi serebri
a.    Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai bicara klien, observasi wajah, dan aktivitas motorik dimana pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
b.    Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami kerusakan otak, yaitu kerusakan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
c.    Kemampuan bahasa : penurunan kemampuan bahasa tergantung dari daerah lesi yang mempengaruhi fungsi dari serebri. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia resertif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada daerah posterior dari girus frontalis inferior (area broca) didapatkan disfagia ekspresif dimana klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara) ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
d.    Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama.
e.    Hemisfer : stroke hemisfer kanan menyebabkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh kesisi yang berlawanan tersebut. Stroke pada hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan lapang pandangsebelah kanan, disfagia, global, afasia, dan mudah frustasi.

4.    Pemeriksaan saraf kranial
a.    Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b.    Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer diantara      mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian kebagian tubuh.
c.    Saraf III, IV, dan VI. Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d.    Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoideus internus daneksternus.
e.    Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
f.     Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g.    Saraf IX dan X. kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
h.    Saraf XI. Tidak ada atrofi sternokleidomastoideus dan trapezius.
i.      Saraf XII. Lidah simetris, terdapat devisiasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra pengecapan normal.



5.    Sistem motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
a.    Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b.    Fesikulasi didapatkan pada otot-otot ektremitas.
c.    Tonus otot didapatkan meningkat.
d.    Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan nilai kekuatan otot pada sisi yang sakit didapatkan nilai 0.
e.    Keseimbangan dan koordinasi, mengalami gangguan kerena hemiparese dan hemiplegia.

6.    Pemeriksaan refleks
a.    Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat refleks pada respons normal.
b.    Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis.

7.    Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, TIC (kontraksi saraf berulang), dan distonia. Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang sberhubungan sekunder akibat area fokal kortkal yang peka.

8.    Sistem sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian kebagian tubuh.

Kehilangan sensorik karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosertif (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.

a.    B4 (bladder)
Setelah strokeklien ungkin mengalami inkontenensia urine sementara kerena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
b.    B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi  yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
c.   B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunteer terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawananaro otak.


C.    Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)
1.    Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral.   (Marilynn E. Doenges, 2000)
2.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)
3.    Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)
4.    Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
5.    Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6.    Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)
7.    Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
8.    Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)
9.    Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
10.               Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)

D.   Intervensi dan rasional
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi keperawatan. Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
a.    Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
b.    Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 456
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-37,2 C, pernafasan 16-20   kali permenit)
c.    intervensi
a)   Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan   akibatnya
R/ Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b)   Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat
R/ Untuk mencegah perdarahan ulang
c)    Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam
R/ Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d)   Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis)
R/ Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e)   Anjurkan klien untuk menghindari batukdan mengejan berlebihan
R/ Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f)     Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
R/ Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g)   Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
R/ Memperbaiki sel yang masih viable

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
a.    Tujuan :
                Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
b.    Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
c.    Intervensi dan rasional
a)   Ubah posisi klien tiap 2 jam
    R/ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek       pada daerah yang tertekan
b)   Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
R/ Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c)     Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
R/ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

3.    Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan    penglihatan
a.    Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
b.    Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
c.    Intervensi dan rasional
a)   Tentukan kondisi patologis klien
R/ Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan
b)   Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
R/ Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
c)    Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama
R/ Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
d)   Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
R/ Untuk mengetahui keadaan emosi klien
e)   Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek
R/ Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

4.      Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
a.    Tujuan
   Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
b.    Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat
c.    Intervensi dan rasional
a)   Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
R/ Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b)   Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
R/ Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c)    Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
R/ Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d)   Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
R/ Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e)   Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
R/ Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f)     Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
R/ Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

5.      Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegic
a.    Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
b.    Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
c.    Intervensi dan rasional
a)   Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
R/ Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
b)   Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
R/ Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c)    Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
R/ Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.
d)   Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
R/ Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
e)   Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
R/ Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

6.      Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
a.     Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
b.    Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
c.    Intervensi dan rasional
a)   Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
R/ Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b)   Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan
R/ Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c)    Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan
R/ Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
d)   Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
R/ Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e)   Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
R/ Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
f)     Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
R/ Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g)   Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
R/ Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak
h)   Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
R/ Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
i)     Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
R/ Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

7.      Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
a.    Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
b.    Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
c.    Intervensi dan rasional
a)   Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
R/ Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b)   Auskultasi bising usus
R/ Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik
c)   Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat
R/ Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
d)   Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
R/ Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
e)   Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
R/ Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
f)    Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
R/ Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

8.      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
a.    Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
b.    Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
c.    Intervensi dan rasional
a)   Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
R/ Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
b)   Rubah posisi tiap 2 jam
R/ Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c)    Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
R/ Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d)   Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
R/ Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
e)   Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
R/ Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
f)     Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
R/ Mempertahankan keutuhan kulit
9.      Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
a.    Tujuan :
b.    Jalan nafas tetap efektif.
c.    Kriteria hasil :
d.    - Klien tidak sesak nafas
e.    - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
f.     - Tidak retraksi otot bantu pernafasan
g.    - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
h.    Intervensi dan rasional

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar